Bienvenue sur le formulaire pour introduire ou réintroduire une demande de groupe de soutien/traitement psychologique, correspondant aux fonctions 2 et 3 de la convention.

Cette première partie est à compléter avec les coordonnées du.de la psychologue conventionné.e qui encode sur la plateforme de facturation.

Si vous coanimez un groupe avec un.e deuxième psychologue conventionné.e, il convient de compléter ce formulaire en l'indiquant. Ces coordonnées seront à encoder dans la page qui concerne le.la co-animateur.trice

⚠️ Avant de commencer les groupes :Vous devez recevoir l'accord de la coordination locale au préalable. Les demandes sont généralement traitées dans un délais moyens de deux semaines, ce délai peut varier notamment en période de vacances scolaires. Si vous n'avez pas de réponse 2 semaine avant le début de votre intervention, n'hésitez pas à prendre contact avec votre coordinatrice locale de référence.

Pour les coanimateurs.trices de groupe, assurez-vous qu'ils.elles ont bien été validés par le réseau REALISM et qu'une convention de co-animation a bien été complétée, signée et transmise.

Les réponses reçues seront envoyées à notre hôpital factureur qui se chargera d’effectuer le versement des montants. Ces données ne seront en aucun cas transmises à un tiers.

1.Le.la psychologue conventionné.e

🔑 NISS du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

Nom et prénom du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

Prénom

Nom

Numéro de téléphone du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

⚠️ Attention, veillez à bien sélectionner le drapeau correspondant au bon suffixe de votre numéro de téléphone

E-mail du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

Est-ce la 1ère demande de groupe en F2 ou F3 que vous introduisez?

Oui
Non

2. Le.la co-animateur.trice

Votre co-animateur.trice est déjà repertorié.e comme co-animateur.trice chez REALISM et son staut ainsi que ses coordonnées bancaires sont inchangés

Oui, c'est bien le cas, je confirme que son statut et ses coordonnées sont identiques aux données précédemment encodées
Non, c'est la première fois qu'il.elle va co-animer
Non, il.elle a déjà co.animé avec moi, mais son statut ou ses coordonnées bancaires ont changé

🔑 NISS du.de la. co-animateur.trice.

Quel est le nom et le prénom du.de la. co-animateur.trice. ?

Prénom

Nom

Quelle est l'adresse mail du coanimateur.trice ?

Quel est le statut du.de la. co-animateur.trice. de groupe ?

Indépendant
Salarié
Bénévole

Le.la co-animateur.trice. est il.elle expert.e du vécu?

Oui
Non

ℹ️ En santé mentale, un expert du vécu est une personne qui a traversé elle-même un trouble psychique ou une situation de souffrance psychologique, qui a travaillé sur son propre rétablissement et qui met aujourd’hui cette expérience personnelle au service d’autrui et des équipes de soin.

Si votre coanimateur.trice est salarié.e ou est un expert.e de vécu proposé par un organisme, quel est le nom complet de l'organisme ?

Si votre coanimateur.trice est salarié.e, indiquer ici l'adresse mail de l'organisme qui l'emploie

Quelle est la profession du coanimateur.trice?

Votre co-animateur.trice dispose t il.elle d'un n° INAMI

Oui
Non
La demande est en cours

N° INAMI du. dela co-animateur.trice

Le coanimateur.trice (ou son employeur) est-il assujetti à la TVA ?

Oui
Non

Quel est son numéro de BCE ? - Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici le numéro de BCE de l'organisme. - Si votre coanimateur est un expert de vécu proposé par un organisme assujeti à la TVA, indiquer ici le numéro de BCE de cet organisme. - Si votre coanimateur ne souhaite pas être rémunéré, indiquer ici une 'X'.

Votre co-animateur.trice souhaite-t-il être rémunéré.e

Oui
Non

Quel est le numéro de compte bancaire de la personne qui co-anime ?- Si elle est salariée, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme. - Si c'est un.e expert.e du vécu proposé par un organisme, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme auquel il.elle est associé.e

3.Mon projet

Via ce formulaire...

🆕 Je souhaite soumettre une nouvelle demande de validation pour l'organisation de groupe
👫🏻Je confirme que mon groupe a déjà été validé et je souhaite signaler les coordonnées de mon.ma co.animateur.trice (coordonénes bancaires, staut, etc.)
📅 Je souhaite indiquer les dates de reconduction d'un groupe déjà validé (pas de changement au niveau DU contenu)

👫🏻 3.1 Je confirme que mon groupe a déjà été validé et je souhaite signaler les coordonnées bancaires de mon.ma nouveau.elle co-animateur.trice

Titre du groupe déjà validé

Informations utiles nous permettant d'identifier le groupe précédemment validé (p.ex. n° de dossier, date de validation, lieu de la co-animation, nom du lieu d'accroche, etc.)

Quelle est la date de la première prestation de groupe effectuée avec le.la psychologue conventionné.e

📅 3.2 Je souhaite indiquer les dates de reconduction d'un groupe déjà validé (pas de changement au niveau du contenu)

Titre du groupe déjà validé

Informations utiles nous permettant d'identifier le groupe précédemment validé (p.ex. n° de dossier, date de validation, lieu de la co-animation, nom du lieu d'accroche, etc.)

Dates prévues pour la reconduite du groupe

Motif de la reconduction de groupe: merci de préciser, à minima, sur quels besoins la demande de reconduction est basée, quel sera le nouveau public cible, les objectifs de la reconduction du groupe & d'éventuelles informations complémentaires utile à la validation de la reconduction du groupe

🆕3.3 Je souhaite soumettre une nouvelle demande de validation pour l'organisation de groupe

3.3.1 Informations générales sur le projet

Au sein de quelle fonction se situe votre goupe?

Fonction 2 - soutien psychologique
Fonction 3 - traitement psychologique

👁️ Quel sera l'intitulé/titre de votre groupe

🎨Quelles seront les thématiques traitées dans le cadre de ce groupe

À quelle date aimeriez-vous que votre groupe soit effectif ?

⁉️3.3.2 Analyse des besoins

Quels sont les besoins qui ont mené à la création de ce groupe thérapeutique ?

Comment les besoins ont-ils été identifiés/ récoltés ?

🎯  3.3.2 Public cible et territoire d'action

Votre séance de groupe est proposée à des jeunes de quelle/s tranche/s d'âge ?

Décrivez le(s) groupe(s) cible(s) (spécifique), tels que les catégories d’âge, les caractéristiques sociales, les étapes de la vie, les besoins de soins courants, etc...:

Comment les participants seront ils sélectionnés et guidés vers l'offre de groupe?

Nombre de participants prévus (minimum et maximum)

Dans quelle(s) commune(s) le groupe sera-t-il réalisé

🅾️3.3.3 Objectifs du groupe

Quels sont les objectifs visés par le groupe thérapeutique ?

Quels sont les effets attendus ? En quoi le groupe thérapeutique va permettre d'éviter l'apparition ou l'aggravation des symptômes ?

Décrivez dans un langage clair les idées, les compétences, les connaissances et les attitudes que vous avez l’intention de transmettre aux participants

Votre groupe vise-t-il à développer des compétences psychosociales chez les patients ?

Oui
Non

Lesquelles ?

🌱 3.3.3 Méthodologie - Références EBP - Evaluation

Décrivez les cadres, les protocoles, les lignes directrices, les outils et les exercices (de traitement) que vous utiliserez:

Combien le programme comportera-t-il de séances? de modules? et de sessions par modules?

📋EBP : Fournir des références de sources, de preuves (scientifiques), de littérature ou de modèles utilisés en tenant compte des quatre piliers de la pratique fondée sur des données probantes :

ℹ️ La « pratique basée sur les preuves » (Evidence-based Practice ou EBP) peut être définie comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves scientifiques récentes lors des choix concernant les soins de patients individuels ». Pour un soignant, pratiquer l’EBP, c’est combiner, au quotidien, trois éléments : sa propre expertise clinique; les préférences et valeurs de chaque patient individuel; les preuves ou données probantes (= « evidence » en anglais) souvent fournies sous forme de recommandations issues de la littérature scientifique. Récemment, une dimension supplémentaire est ajoutée : le contexte clinique et social. Il s'agit de l'influence de certains éléments sur lesquels on a peu de contrôle, mais qui peuvent affecter la force d'une recommandation et entraver sa mise en œuvre. Par exemple les type de ressources disponibles, l'environnement culturel du système de soins de santé, la manière dont les acteurs du système de soins de santé accomplissent leur tâche, les possibilités de collaboration, les politiques de santé, etc. (Source: SPF(2025)) https://www.health.belgium.be/fr/evidence-based-practice

Comment prévoyez-vous d’observer et d’évaluer les activités réalisées dans le cadre de votre projet de groupe, de quelle manière comptez-vous suivre leur réalisation et vous adapter si besoin ?

📣 De quelle manière les participants vont-ils être impliqués dans le projets? Comment vont ils être amenés à participer activement au projet?

ℹ️Modèle d'échelle de participation des jeunes – adaptée à la santé mentale (inspirée de Roger A. Hart, 1992) 1. Information Les jeunes savent ce qui se passe, comprennent les décisions et pourquoi elles sont prises. 2. Consultation On demande leur avis et leurs idées sont prises en compte, même si la décision finale revient aux adultes. 3. Contribution Ils participent activement à certaines activités ou projets, avec un cadre défini par les adultes. 4. Collaboration Jeunes et adultes travaillent ensemble sur un pied d’égalité pour concevoir et mettre en place des projets ou services. 5. Codécision Les jeunes participent aux décisions importantes, partagent les responsabilités et ont une influence réelle sur les résultats. 6. Initiatives portées par les jeunes Les jeunes lancent eux-mêmes des projets ou actions en lien avec leur santé mentale, avec le soutien des adultes si nécessaire. 💡 L’idée n’est pas de toujours viser le niveau le plus haut, mais de s’assurer que la participation soit authentique, respectueuse et utile pour les jeunes comme pour les professionnels.

♾️  3.3.4 Partenariats

Quels sont les partenaires dans la mise en œuvre de votre groupe? (service demandeurs, services envoyeurs...)

Nom du lieu d'accroche où se déroulera le groupe

Adresse du lieu d'accroche

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Pays

Accès

Particularités à signaler et accès PMR

Modalités d'inscription:

♾️  3.3.5 Comumunication

Comment envisagez-vous la communication à propos de votre offre (quels outils éventuels, à destination de qui…) ?

Transmettez-nous votre flyer, image,... à diffuser sur nos réseaux

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Le visuel doit comporter le logo du REALiSM, le nom du/des PPL avec la mention "psychologue conventionné"

♾️  3.3.6 Informations complémentaires

Autres informations que vous souhaiteriez ajouter

Accord RGPD

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