FONCTION 2 et 3 – Groupe de soutien/traitement psychologique

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FONCTION 2 et 3 - Groupe de soutien/traitement psychologique

Nous vous rappelons que dans le cadre de la convention INAMI soins psychologiques intégrés dans la première ligne, tout groupe doit faire l'objet d'une demande de validation via ce formulaire avant d'être mis en œuvre.

En cas d'acceptation, une convention de coanimation vous sera proposée à compléter/signer.

Un groupe ne peut être organisé que si une validation a été accordée par l'équipe de coordination locale du réseau et que le coanimateur du groupe a bien complété/signé la convention de coanimation.
Attention, toute modification/actualisation des modalités de votre groupe se fera par ce même formulaire, à compléter une nouvelle fois.
Seules les demandes introduites via ce formulaire en ligne seront prises en compte !

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Identification - Étape 1 sur 15

Nom et prénom du psychologue/orthopédagogue conventionné *

Prénom

Nom

Téléphone *

E-mail *

Cases à cocher *

Je confirme que mon groupe a déjà été validé et je souhaite signaler les coordonnées bancaires de mon nouveau coanimateur
Je souhaite soumettre une nouvelle demande de validation pour l'organisation de groupe
Je souhaite indiquer les dates de reconduction d'un groupe déjà validé (pas de changement au niveau contenu)

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La première page est à compléter avec les coordonnées du psychologue qui encode sur la plateforme de facturation.

Si vous coanimez un groupe avec un deuxième psychologue conventionné, il convient de compléter ce formulaire en l'indiquant.

Avant de commencer les groupes :

Pour les coanimateurs de groupe, assurez-vous qu'ils ont bien été validés par les réseaux et qu'une convention de co-animation a bien été complétée, signée et transmise.

Les réponses reçues seront envoyées à notre hôpital factureur qui se chargera d’effectuer le versement des montants. Ces données ne seront en aucun cas transmises à un tiers.

Identifiez-vous en tant que psychologue conventionné/e qui encode sur la plateforme de facturation : Quels sont vos nom, prénom, numéro de téléphone ? *

Prénom

Nom

Téléphone *

Quel est votre numéro INAMI en tant que psychologue/orthopédagogue conventionné/e ? *

Si votre groupe a déjà été validé, quel est-il? (intitulé, public et lieu).Si votre groupe n'a pas encore été validé, indiquer un X *

Quel est le statut du co-animateur de groupe ? *

Indépendant
Salarié
Expert du vécu
Psychologue/orthopédagogue conventionné

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Quelle est la date de la première prestation de groupe effectuée avec le/la psychologue conventionné/e *

Quel est le nom et le prénom du co-animateur ? *

Prénom

Nom

Si votre coanimateur est salarié ou est un expert de vécu proposé par un organisme, quel est le nom complet de l'organisme ? *

Quelle est l'adresse mail du coanimateur ? Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici l'adresse mail de l'organisme *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Quel est le numéro de registre national / N° NISS du coanimateur? *

Si le co-animateur dispose d'un n°INAMI, quel est-il ?

Quelle est la profession du coanimateur? *

Le coanimateur est-il assujetti à la TVA ? Si oui, quel est son numéro de BCE ? - Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici le numéro de BCE de l'organisme. - Si votre coanimateur est un expert de vécu proposé par un organisme assujeti à la TVA, indiquer ici le numéro de BCE de cet organisme. - Si votre coanimateur ne souhaite pas être rémunéré, indiquer ici une 'X'. *

Quel est le numéro de compte bancaire du coanimateur ?* - Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme. - Si votre coanimateur est un expert du vécu proposé par un organisme, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme auquel il est associé. - Si votre coanimateur ne souhaite pas être rémunéré, indiquer une 'X'. *

Les données enregistrées via ce formulaire seront exclusivement utilisées pour le versement des coanimations de groupe par notre hôpital de facturation, ISoSL. Ces informations ne seront en aucun cas divulguées à un tiers. Nous portons à votre attention que des corrections éventuelles ne pourront pas être prises en compte. Toute erreur peut entrainer des conséquences fiscales.

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Quel sera le titre/nom du groupe? *

Quels sont les besoins qui ont menés à la création de ce groupe thérapeutique ?

Comment les besoins ont-ils été récoltés ?

Décrivez le(s) groupe(s) cible(s) (spécifique), tels que les catégories d’âge, les caractéristiques sociales, les étapes de la vie, les besoins de soins courants, etc...: *

Quels sont les objectifs visés par le groupe thérapeutique ?

Quels sont les effets attendus ? En quoi le groupe thérapeutique va permettre d'éviter l'apparition ou l'aggravation des symptômes ?

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Décrivez dans un langage clair les idées, les compétences, les connaissances et les attitudes que vous avez l’intention de transmettre aux participants *

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Décrivez les cadres, les protocoles, les lignes directrices, les outils et les exercices (de traitement) que vous utiliserez: *

Décrivez comment les participants seront sélectionnés: *

Décrivez comment les participants seront guidés vers l’offre ? *

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Si le programme se compose de plusieurs séances, précisez le nombre de séances: *

Si le programme se compose de plusieurs modules, indiquez le nombre de sessions par module: *

Quel est le nombre minimum et maximum de participants prévus: *

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Fournir des références de sources, de preuves (scientifiques), de littérature ou de modèles utilisés en tenant compte des quatre piliers de la pratique fondée sur des données probantes : *

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Responsable du projet : qui peut être contacté pour des questions sur le contenu et la planification de l’offre: *

Nom du lieu d'accroche où se déroulera le groupe *

Adresse du lieu d'accroche *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Pays

Accès

Particularités à signaler et accès PMR

Modalités d'inscription *

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Votre groupe vise-t-il à développer des compétences psychosociales chez les patients ? Si oui, lesquelles ? *

Quels sont les partenaires dans la mise en œuvre de votre groupe? (service demandeurs, services envoyeurs...) *

Quelle est la fonction de votre groupe ? *

fonction 2 - soutien psychologique
fonction 3 - traitement psychologique

À quelle date aimeriez-vous que votre groupe soit effectif ? (en cas de groupe terminé, indiquez la date de la 1ère séance) *

Votre séance de groupe est proposée à des patients de quelle/s tranche/s d'âge ? *

0-6 ans
6-12 ans
12-15 ans
15-23 ans
Parents

Transmettez-nous votre flyer, image,... à diffuser sur nos réseaux

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Le visuel doit comporter le logo du REALiSM, le nom du/des PPL avec la mention "psychologue conventionné"

Comment envisagez-vous la communication à propos de votre offre (quels outils éventuels, à destination de qui…) ? *

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Comment prévoyez-vous d’observer et d’évaluer les activités réalisées dans le cadre de votre projet de groupe, de quelle manière comptez-vous suivre leur réalisation et vous adapter si besoin ? *

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La première page est à compléter avec les coordonnées du psychologue qui encode sur la plateforme de facturation.

Si vous coanimez un groupe avec un deuxième psychologue conventionné, il convient de compléter ce formulaire en l'indiquant.

Avant de commencer les groupes :

Pour les coanimateurs de groupe, assurez-vous qu'ils ont bien été validés par les réseaux et qu'une convention de co-animation a bien été complétée, signée et transmise.

Les réponses reçues seront envoyées à notre hôpital factureur qui se chargera d’effectuer le versement des montants. Ces données ne seront en aucun cas transmises à un tiers.

Identifiez-vous en tant que psychologue conventionné/e qui encode sur la plateforme de facturation : Quels sont vos nom, prénom, numéro de téléphone ? *

Quel est votre numéro INAMI en tant que psychologue/orthopédagogue conventionné/e ? *

Si votre groupe a déjà été validé, quel est-il? (intitulé, public et lieu).Si votre groupe n'a pas encore été validé, indiquer un X *

Quel est le statut du co-animateur de groupe ? *

Indépendant
Salarié
Expert du vécu
Psychologue/orthopédagogue conventionné

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Quelle est la date de la première prestation de groupe effectuée avec le/la psychologue conventionné/e *

Quel est le nom et le prénom du co-animateur ? *

Prénom

Nom

Si votre coanimateur est salarié ou est un expert de vécu proposé par un organisme, quel est le nom complet de l'organisme ? *

Quelle est l'adresse mail du coanimateur ? Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici l'adresse mail de l'organisme *

Quelle est l'adresse du co-animateur *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Quel est le numéro de registre national / N° NISS du coanimateur? *

Si le co-animateur dispose d'un n°INAMI, quel est-il ? *

Quelle est la profession du coanimateur? *

Quel est le numéro de compte bancaire du coanimateur ? - Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme. - Si votre coanimateur est un expert du vécu proposé par un organisme, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme auquel il est associé. - Si votre coanimateur ne souhaite pas être rémunéré, indiquer une 'X'. *

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Nom du groupe *

Dates prévues pour la reconduite du groupe *

Remarques

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Accord RGPD *

Je consens à ce que ce site stocke mes informations envoyées afin qu’ils puissent répondre à ma requête.

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