Bienvenue sur le formulaire pour introduire ou réintroduire une demande d'Intervention Communautaire (IC), correspondant à la fonction 1 de la convention INAMI SPPL.

Cette première partie est à compléter avec les coordonnées du.de la psychologue conventionné.e qui encode sur la plateforme de facturation.

Si vous coanimez l'IC avec un.e deuxième psychologue conventionné.e, il convient de compléter ce formulaire en l'indiquant. Ces coordonnées seront à encoder dans la page qui concerne le.la co-animateur.trice

⚠️ Avant de commencer les groupes :Vous devez recevoir l'accord de la coordination locale au préalable. Les demandes sont généralement traitées dans un délais moyen de deux semaines, ce délai peut varier notamment en période de vacances scolaires. Si vous n'avez pas de réponse deux semaines avant le début de votre intervention, n'hésitez pas à prendre contact avec votre coordinatrice locale de référence.

Pour les coanimateurs.trices de groupe, assurez-vous qu'ils.elles ont bien été validés par le réseau REALISM et qu'une convention de co-animation a bien été complétée, signée et transmise.

Les réponses reçues seront envoyées à notre hôpital factureur qui se chargera d’effectuer le versement des montants. Ces données ne seront en aucun cas transmises à un tiers.

1.Le.la psychologue conventionné.e

🔑 NISS du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

Nom et prénom du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

Prénom

Nom

Numéro de téléphone du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

⚠️ Attention, veillez à bien sélectionner le drapeau correspondant au bon suffixe de votre numéro de téléphone

E-mail du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e

Est-ce la 1ère demande d'IC (Fonction 1) que vous introduisez?

Oui
Non

2. Le.la co-animateur.trice

Votre co-animateur.trice est déjà repertorié.e comme co-animateur.trice chez REALISM et son staut ainsi que ses coordonnées bancaires sont inchangés

Oui, c'est bien le cas, je confirme que son statut et ses coordonnées sont identiques aux données précédemment encodées
Non, c'est la première fois qu'il.elle va co-animer
Non, il.elle a déjà co.animé avec moi, mais son statut ou ses coordonnées bancaires ont changé

🔑 NISS du.de la. co-animateur.trice.

Quel est le nom et le prénom du.de la. co-animateur.trice. ?

Prénom

Nom

Quelle est l'adresse mail du coanimateur.trice ?

Quel est le statut du.de la. co-animateur.trice. de groupe ?

Indépendant
Salarié
Bénévole

Le.la co-animateur.trice. est il.elle expert.e du vécu?

Oui
Non

ℹ️ En santé mentale, un expert du vécu est une personne qui a traversé elle-même un trouble psychique ou une situation de souffrance psychologique, qui a travaillé sur son propre rétablissement et qui met aujourd’hui cette expérience personnelle au service d’autrui et des équipes de soin.

Si votre coanimateur.trice est salarié.e ou est un expert.e de vécu proposé par un organisme, quel est le nom complet de l'organisme ?

Si votre coanimateur.trice est salarié.e, indiquer ici l'adresse mail de l'organisme qui l'emploie , pour autant que ce projet rentre dans le cadre de son salariat?

Quelle est la profession du coanimateur.trice?

Votre co-animateur.trice dispose t il.elle d'un n° INAMI

Oui
Non
La demande est en cours

N° INAMI du. dela co-animateur.trice

Le coanimateur.trice (ou son employeur) est-il assujetti à la TVA ?

Oui
Non

Quel est son numéro de BCE ? - Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici le numéro de BCE de l'organisme. - Si votre coanimateur est un expert de vécu proposé par un organisme assujeti à la TVA, indiquer ici le numéro de BCE de cet organisme. - Si votre coanimateur ne souhaite pas être rémunéré, indiquer ici une 'X'.

Votre co-animateur.trice souhaite-t-il être rémunéré.e

Oui
Non

Quel est le numéro de compte bancaire de la personne qui co-anime ?- Si elle est salariée, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme. - Si c'est un.e expert.e du vécu proposé par un organisme, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme auquel il.elle est associé.e

3.Mon projet d'Intervention Communautaire (IC)

Via ce formulaire...

🆕 Je souhaite soumettre une nouvelle demande de validation pour l'organisation d'une IC
👫🏻Je confirme que mon IC a déjà été validée et je souhaite signaler les coordonnées de mon.ma co.animateur.trice (coordonénes bancaires, statut, etc.)
📅 Je souhaite indiquer les dates de reconduction d'une IC déjà validée (pas de changement au niveau du contenu)

👫🏻 3.1 Je confirme que mon IC a déjà été validée et je souhaite signaler les coordonnées bancaires de mon.ma nouveau.elle co-animateur.trice

Titre de l'IC déjà validée

Informations utiles nous permettant d'identifier l'IC précédemment validée (p.ex. n° de dossier, date de validation, lieu de la co-animation, nom du lieu d'accroche, etc.)

Quelle est la date de la première prestation effectuée avec le.la psychologue conventionné.e

📅 3.2 Je souhaite indiquer les dates de reconduction d'une IC déjà validée (pas de changement au niveau du contenu)

Titre de l'IC déjà validée

Informations utiles nous permettant d'identifier l'IC précédemment validée (p.ex. n° de dossier, date de validation, lieu de la co-animation, nom du lieu d'accroche, etc.)

Dates prévues pour la reconduite de l'intervention (précisez les dates et le nombre de séances prévues)

Motif de la reconduction de l'IC: merci de préciser, à minima, sur quels besoins la demande de reconduction est basée, quel sera le nouveau public cible, les objectifs de la reconduction du groupe & d'éventuelles informations complémentaires utile à la validation de la reconduction, etc. (copier)

🆕3.3 Je souhaite soumettre une nouvelle demande de validation pour l'organisation d'une IC

3.3.1 Informations générales sur le projet

👁️ Quel sera l'intitulé/titre de votre IC

🎨Quelles seront les thématiques traitées dans le cadre de cette IC

À quelle date aimeriez-vous que votre IC soit effective ? Et quelles sont les dates prévues pour les différentes interventions?

⁉️3.3.2 Analyse des besoins

Quels sont les besoins qui ont mené à la création de cette IC?

Comment les besoins ont-ils été identifiés/ récoltés ?

🎯  3.3.2 Public cible et territoire d'action

Votre IC est proposée à des jeunes de quelle/s tranche/s d'âge ?

Décrivez le(s) groupe(s) cible(s) (spécifique), tels que les catégories d’âge, les caractéristiques sociales, les étapes de la vie, les besoins de soins courants, etc...:

Comment les participants seront ils sélectionnés et guidés vers l'offre de l'IC?

Nombre de participants prévus (minimum et maximum)

Dans quelle(s) commune(s) le groupe sera-t-il réalisé

🅾️3.3.3 Objectifs de l'IC

Quels sont les objectifs visés par l'IC?

Quels sont les effets attendus en termes de prévention, de promotion de la santé, de renforcement de la résilience et de l'auto soin?

Décrivez dans un langage clair les idées, les compétences, les connaissances et les attitudes que vous avez l’intention de transmettre aux participants

Votre IC vise-t-elle à développer des compétences psychosociales chez les patients ?

Oui
Non

Lesquelles ?

🌱 3.3.3 Méthodologie - Références EBP - Evaluation

Décrivez les cadres, les protocoles, les lignes directrices, les outils et les exercices (de traitement) que vous utiliserez:

Votre projet est-il structuré en un ou plusieurs modules?

1 seul module
Plusieurs modules

Combien?

Pour chaque module, combien de séances sont prévues?

📋EBP : Fournir des références de sources, de preuves (scientifiques), de littérature ou de modèles utilisés en tenant compte des quatre piliers de la pratique fondée sur des données probantes :

ℹ️ La « pratique basée sur les preuves » (Evidence-based Practice ou EBP) peut être définie comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves scientifiques récentes lors des choix concernant les soins de patients individuels ». Pour un soignant, pratiquer l’EBP, c’est combiner, au quotidien, trois éléments : sa propre expertise clinique; les préférences et valeurs de chaque patient individuel; les preuves ou données probantes (= « evidence » en anglais) souvent fournies sous forme de recommandations issues de la littérature scientifique. Récemment, une dimension supplémentaire est ajoutée : le contexte clinique et social. Il s'agit de l'influence de certains éléments sur lesquels on a peu de contrôle, mais qui peuvent affecter la force d'une recommandation et entraver sa mise en œuvre. Par exemple les type de ressources disponibles, l'environnement culturel du système de soins de santé, la manière dont les acteurs du système de soins de santé accomplissent leur tâche, les possibilités de collaboration, les politiques de santé, etc. (Source: SPF(2025)) https://www.health.belgium.be/fr/evidence-based-practice

Expérience du psychologue/orthopédagogue à valoriser ? Décrivez l’expérience à valoriser dans le domaine de l’intervention communautaire. Quelle expérience et expertise serait mobilisée ? *

Comment prévoyez-vous d’observer et d’évaluer les activités réalisées dans le cadre de votre projet, de quelle manière comptez-vous suivre leur réalisation et vous adapter si besoin ?

📣 De quelle manière les participants vont-ils être impliqués dans le projet? Comment vont ils être amenés à participer activement au projet?

ℹ️Modèle d'échelle de participation des jeunes – adaptée à la santé mentale (inspirée de Roger A. Hart, 1992) 1. Information Les jeunes savent ce qui se passe, comprennent les décisions et pourquoi elles sont prises. 2. Consultation On demande leur avis et leurs idées sont prises en compte, même si la décision finale revient aux adultes. 3. Contribution Ils participent activement à certaines activités ou projets, avec un cadre défini par les adultes. 4. Collaboration Jeunes et adultes travaillent ensemble sur un pied d’égalité pour concevoir et mettre en place des projets ou services. 5. Codécision Les jeunes participent aux décisions importantes, partagent les responsabilités et ont une influence réelle sur les résultats. 6. Initiatives portées par les jeunes Les jeunes lancent eux-mêmes des projets ou actions en lien avec leur santé mentale, avec le soutien des adultes si nécessaire. 💡 L’idée n’est pas de toujours viser le niveau le plus haut, mais de s’assurer que la participation soit authentique, respectueuse et utile pour les jeunes comme pour les professionnels.

♾️  3.3.4 Partenariats

L'IC aura-t-elle lieu dans le cadre d'une école ou dans un contexte scolaire (internat, école, CPMS, Haute école, etc.)

Oui
Non

Le PMS est il informé de votre IC?

Oui, il est informé et a marqué son accord
Oui, il est informé, a marqué son accord et est partenaire du projet
Non, il n'est pas informé mais je m'engage à prendre contact avec eux pour les informer de la démarche et obtenir leur accord

Quels sont les partenaires dans la mise en œuvre de votre IC? (service demandeurs, services envoyeurs...)

Nom du lieu d'accroche où se déroulera l'IC

Adresse du lieu d'accroche

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Pays

Accès

Particularités à signaler et accès PMR

Modalités d'inscription:

♾️  3.3.5 Comumunication

Comment envisagez-vous la communication à propos de votre offre (quels outils éventuels, à destination de qui…) ?

Transmettez-nous votre flyer, image,... à diffuser sur nos réseaux

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Le visuel doit comporter le logo du REALiSM, le nom du/des PPL avec la mention "psychologue conventionné"

♾️  3.3.6 Informations complémentaires

Autres informations que vous souhaiteriez ajouter

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