🔑 NISS du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e *
E-mail du.de la psychologue/orthopédagogue conventionné.e *
🔑 NISS du.de la. co-animateur.trice. *
Quelle est l'adresse mail du coanimateur.trice ? *
Si votre coanimateur.trice est salarié.e ou est un expert.e de vécu proposé par un organisme, quel est le nom complet de l'organisme ? *
Si votre coanimateur.trice est salarié.e, indiquer ici l'adresse mail de l'organisme qui l'emploie , pour autant que ce projet rentre dans le cadre de son salariat? *
Quelle est la profession du coanimateur.trice? *
N° INAMI du. dela co-animateur.trice *
Quel est son numéro de BCE ? - Si votre coanimateur est salarié, indiquer ici le numéro de BCE de l'organisme. - Si votre coanimateur est un expert de vécu proposé par un organisme assujeti à la TVA, indiquer ici le numéro de BCE de cet organisme. - Si votre coanimateur ne souhaite pas être rémunéré, indiquer ici une 'X'. *
Quel est le numéro de compte bancaire de la personne qui co-anime ?- Si elle est salariée, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme. - Si c'est un.e expert.e du vécu proposé par un organisme, indiquer ici le numéro de compte bancaire de l'organisme auquel il.elle est associé.e *
Titre de l'IC déjà validée *
Informations utiles nous permettant d'identifier l'IC précédemment validée (p.ex. n° de dossier, date de validation, lieu de la co-animation, nom du lieu d'accroche, etc.) *
Titre de l'IC déjà validée *
Informations utiles nous permettant d'identifier l'IC précédemment validée (p.ex. n° de dossier, date de validation, lieu de la co-animation, nom du lieu d'accroche, etc.) *
Dates prévues pour la reconduite de l'intervention (précisez les dates et le nombre de séances prévues) *
Motif de la reconduction de l'IC: merci de préciser, à minima, sur quels besoins la demande de reconduction est basée, quel sera le nouveau public cible, les objectifs de la reconduction du groupe & d'éventuelles informations complémentaires utile à la validation de la reconduction, etc. (copier) *
👁️ Quel sera l'intitulé/titre de votre IC *
🎨Quelles seront les thématiques traitées dans le cadre de cette IC *
À quelle date aimeriez-vous que votre IC soit effective ? Et quelles sont les dates prévues pour les différentes interventions? *
Quels sont les besoins qui ont mené à la création de cette IC?
Comment les besoins ont-ils été identifiés/ récoltés ?
Décrivez le(s) groupe(s) cible(s) (spécifique), tels que les catégories d’âge, les caractéristiques sociales, les étapes de la vie, les besoins de soins courants, etc...: *
Comment les participants seront ils sélectionnés et guidés vers l'offre de l'IC? *
Nombre de participants prévus (minimum et maximum) *
Dans quelle(s) commune(s) le groupe sera-t-il réalisé *
Quels sont les objectifs visés par l'IC? *
Quels sont les effets attendus en termes de prévention, de promotion de la santé, de renforcement de la résilience et de l'auto soin? *
Décrivez dans un langage clair les idées, les compétences, les connaissances et les attitudes que vous avez l’intention de transmettre aux participants *
Lesquelles ? *
Décrivez les cadres, les protocoles, les lignes directrices, les outils et les exercices (de traitement) que vous utiliserez: *
Combien? *
Pour chaque module, combien de séances sont prévues? *
Expérience du psychologue/orthopédagogue à valoriser ? Décrivez l’expérience à valoriser dans le domaine de l’intervention communautaire. Quelle expérience et expertise serait mobilisée ? *
Comment prévoyez-vous d’observer et d’évaluer les activités réalisées dans le cadre de votre projet, de quelle manière comptez-vous suivre leur réalisation et vous adapter si besoin ? *
Quels sont les partenaires dans la mise en œuvre de votre IC? (service demandeurs, services envoyeurs...) *
Nom du lieu d'accroche où se déroulera l'IC *
Modalités d'inscription:
Comment envisagez-vous la communication à propos de votre offre (quels outils éventuels, à destination de qui…) ? *
Autres informations que vous souhaiteriez ajouter
